Hakulomake fysio-/toimintaterapiaan

Pyydämme täyttämään hakulomakkeen huolellisesti. Tiedot tallennetaan vain jonotustilannetta varten. Kun hakulomake saapuu meille, otamme aina yhteyttä teihin mahdollisimman pian. Vapaita terapiapaikkoja ei välttämättä ole heti saatavilla.

    Asiakkaan tiedot

    Terapian todennäköinen toteutuspaikka

    Maksusitoumus

    Onko kuntoutukseen voimassa olevaa maksusitoumusta? *

    Jos teillä on voimassa oleva maksusitoumus, mihin asti se on voimassa?

    Maksusitoumuksessa mainittu terapiakerran kesto:

    Myönnetty käyntityyppi:

    Mikäli kyseessä on lapsiasiakas, täytä myös nämä kohdat

    Pääsemme kuljettamaan vastaanotolle päivän aikana:

    Asiakas on:

    Koulu- tai päiväkotipäivä alkaa ja päättyy: (Esim. 8–13)
    maanantai:

    tiistai:

    keskiviikko:

    torstai:

    perjantai:

    Paras päivä ja aika meille olisi: (esim. keskiviikko klo 13–14)

    Lomakkeen tiedot tallennetaan jonotustilannetta varten ja sen jälkeen tiedot poistetaan.